El Sistema Españolde Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación (SENSAR) es una
herramienta y un método de comunicación, análisis y gestión de medidas
correctoras de incidentes críticos a nivel multihospital orientado hacia la anestesiología,
reanimación y tratamiento del dolor.
La anestesia es la
especialidad médica que tradicionalmente ha liderado los avances en seguridad
del paciente. Así lo reconoció el informe "To err is human" que el
Institute of Medicine norteamericano publicó a finales de 1999 y que puede
considerarse el "big bang" en seguridad del paciente. Las reducciones
en la mortalidad relacionada con la anestesia que se han producido en las
últimas décadas han convertido nuestra especialidad en aquélla que está más cerca
de conseguir el objetivo de calidad Seis Sigma: en la década de los noventa el
fabricante de teléfonos móviles Motorola estableció como objetivo de calidad en
su proceso de fabricación una cifra de defectos que fuese inferior a seis
desviaciones estándar o, expresado de otra forma, una cifra inferior a 3,4
defectos por millón de oportunidades.
En el monográfico del British
Medical Journal dedicado a los errores médicos y que fue publicado en el año
2000, David Gaba, un anestesista y piloto de aviación californiano que ha
trabajado bastante en el campo de la seguridad, los incidentes y los
simuladores, expresaba cuáles eran a su juicio las razones por las que la
anestesia había conseguido reducir su tasa de mortalidad. Una de las primeras
razones señaladas era la utilización de determinadas técnicas (incidente
crítico, ASA Closed Claims Study), muy distintas de las tradicionales, y que
habrían enmarcado el problema de la seguridad durante la anestesia. Además,
otras razones esgrimidas eran la mejora en el equipamiento, la utilización de
estándares de monitorización y guías clínicas.
El método de aproximación de
SENSAR a un incidente crítico comunicado se basa en el análisis de sistemas
centrándose en los factores latentes del sistema y superando la tradicional
culpabilización al individuo. La comunicación es voluntaria, anónima y
confidencial y el análisis se realiza en el ámbito local sobre la base de ser
no punitivo y asegurando una adecuada retroalimentación sobre los comunicadores
de incidentes. La base de datos se engloba en una página web
(https://www.sensar.org/) que servirá de plataforma de divulgación para el
fomento de la seguridad en la atención al paciente y donde los incidentes y
medidas correctoras podrán ser compartidas y discutidas entre analizadores de
incidentes de diferentes hospitales para una mayor aprendizaje y efectividad
para evitar que se repitan.
El sistema SENSAR es la
evolución del sistema de incidentes críticos de la Unidad de Anestesia del HU
Fundación Alcorcón que acumula en sus diez años de existencia más de 900
incidentes comunicados. El análisis y aplicación de medidas correctoras han
permitido a lo largo del tiempo mejorar muy significativamente la seguridad en
la asistencia en entorno del bloque quirúrgico, reanimación y plantas de
hospitalización postquirúrgica.
El sistema de SENSAR se
presentará oficialmente en elel 29º
Congreso Nacional de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y
Terapéutica del Dolor (SEDAR), sociedad que respalda y colabora en la difusión
del mismo.
SENSAR está abierto a la
incorporación de nuevos hospitales, tanto públicos como privados, del
territorio español, para lo cual, animamos a contactar a través de la página
web https://www.sensar.org/
